Zuzahlungen für Hilfsmittel und Medikamente

Krankenversicherung

Zuzahlungen für Hilfsmittel und Medikamente

Stand: 25.05.2022

Muss ich alle Medikamente und Hilfsmittel selbst zahlen? Oder werden bestimmte Kosten von der Krankenversicherung übernommen? Was sind eigentlich Festbeträge? In diesem Fachbeitrag wirst Du über allgemeine Bestimmungen über Zuzahlung und Zuzahlungsbefreiung von Medikamenten und Hilfsmitteln informiert.

Zuzahlung -  auf einem Tisch liegen zwei 10 Euroscheine, auf denen eine Hand liegt, und verschiedene Tabletten.

Bildquelle: © Christin Sheila Klose/ 123RF.com 

Zuzahlung bei verschreibungspflichtigen Arzneimitteln 

In der Regel ist es so, dass die gesetzliche Krankenversicherung zum Beispiel die Kosten für ein verschreibungspflichtiges Medikament übernimmt und Du als Versicherter eine sogenannte Zuzahlung leisten musst. 
Diese Zuzahlung beträgt 10 % des Preises einer Packung, aber höchstens 10 € und mindestens 5 €. 

Ein paar Beispiele  

  • Kostet das Medikament 10 €, muss der Patient 5 € (Mindestbetrag) selbst zahlen
     
  • Kostet es 80 €, muss der Patient 8 € (10 % des Verkaufspreises) zahlen
     
  • Kostet es 300 €, zahlt der Patient 10 € (Höchstbetrag)
     
  • Kostet es 4,50 €, zahlt er 4,50 € (Preis liegt unter dem Mindestbetrag von 5 €)

Müssen Kinder und Jugendliche unter 18 Jahren auch Zuzahlungen leisten?  

Eine gute Nachricht: Kinder unter 18 Jahren sind von allen Zuzahlungen für verschreibungspflichtige Arzneimittel befreit.

Wie sieht es bei nicht verschreibungspflichtigen Medikamenten aus?

Für Kinder unter 12 Jahren und Jugendliche mit Entwicklungsstörungen können sogar die Kosten für nicht rezeptpflichtige Medikamente von der Krankenkasse übernommen werden. Ausnahme bilden hier lediglich traditionell angewendete milde Arzneimittel ohne Indikationsbezug. 

Gibt es Ausnahmen für schwer erkrankte Patienten?  

Ja, die gibt es. Hast Du eine schwerwiegende Erkrankung und benötigst zur Therapie nicht verschreibungspflichtige Medikamente, kannst Du auch diese Kosten von der Krankenkasse zurückerhalten. Du musst lediglich bescheinigen, dass die Arzneimittel nach medizinischen Gesichtspunkten Therapiestandard sind.   

Gibt es eine Belastungsgrenze?  

Ähnlich wie bei den Zuzahlungen, die Du im Krankenhaus leisten musst, gibt es auch bei den Zuzahlungen für Medikamente und Hilfsmittel eine Belastungsgrenze. Das ist eine festgelegte finanzielle Grenze, ab der Du keine Zuzahlungen mehr leisten musst. 

Diese liegt bei 2 % des jährlichen Familienbruttoeinkommens und bei 1 % für chronisch Kranke. Eine Beispielrechnung hierzu findest Du im Fachbeitrag zum Thema „Kosten Krankenhausaufenthalt“.  

Zuzahlungsbefreiung für günstige Präparate  

Oft gibt es viele verschiedene Präparate mit sehr ähnlichen Wirkstoffen. Für einige dieser Medikamente muss inzwischen keine Zuzahlung mehr geleistet werden. Diese Zuzahlungsbefreiung soll ein Anreiz für Ärzte sein, dem Patienten eventuell ein vergleichsweise günstiges Medikament zu verschreiben, insofern dieses die gleichen Wirkstoffe enthält und medizinisch ausführlich getestet wurde. 

Dadurch ist es möglich, dass es in Deutschland inzwischen mehrere tausende zuzahlungsfreie Arzneimittel gibt. Auf der Seite des GKV-Spitzenverbands findest Du die aktuelle Liste zuzahlungsfreier Medikamente.

Grundlage für diese Regelungen sind die sogenannten Festbeträge für Arzneimittel und Rabattverträge der Krankenkassen mit den Herstellern.  

Was versteht man unter Festbeträgen?  

Festbeträge sind sogenannte Höchstbeträge, nach denen sich die gesetzlichen Krankenkassen bei der Erstattung von Arzneimittelpreisen richten. Das bedeutet, dass die Krankenkasse nicht jedes Medikament separat zahlt, sondern Festbeträge für verschiedene Gruppen von Arzneimitteln hat.  

Medikamente, welche vom Hersteller zu einem Preis angeboten werden, der mindestens 30 % unter dem Festbetrag liegt, können generell von der Zuzahlung befreit werden. Diese Medikamente werden in einer regelmäßig aktualisierten Liste erfasst. Inzwischen gibt es 3.967 Arzneimittel, die von den Krankenkassen von der Zuzahlung befreit wurden (Stand April 2022). 

Neben den zuzahlungsbefreiten Arzneimitteln gibt es auch Medikamente, deren Preis über dem Festbetrag liegt. Wird dem Patienten solch ein Medikament verschrieben, muss er vom Arzt darauf hingewiesen werden. Der Patient muss dann die Kosten, die über die Regelversorgung hinausgehen, selbst bezahlen.  

Auf der Seite des GKV-Spitzenverbandes findest Du weitere Informationen zum Thema Festbeträge bei Arzneimitteln und zum Thema Festbeträge bei Hilfsmitteln.

Rabattverträge

Die Arzneimittelhersteller können mit den Krankenkassen verschiedene Preisrabatte aushandeln, um Kosten zu sparen. Gegebenenfalls können die ausgehandelten Vorteile an die Versicherten in Form von Zuzahlungsbefreiungen weitergegeben werden. Das bedeutet, dass deine Krankenkasse zum Beispiel einen Vertrag mit einem bestimmten Pharmahersteller hat. Medikamente von diesem Hersteller können somit eventuell für dich als Versicherter von einer Zuzahlung befreit sein, obwohl andere dafür eine Zuzahlung leisten müssen.  

Seit 2007 sind Mitarbeiter in der Apotheke dazu verpflichtet, rabattbegünstigte Arzneimittel bevorzugt zu verkaufen bzw. das vom Arzt verordnete Arzneimittel gegen ein günstigeres Medikament eines anderen Herstellers zu tauschen, mit dem die Krankenkasse einen Rabattvertrag hat. 

Voraussetzungen für die Abgabe rabattbegünstigter Arzneimittel sind

  • ein identischer Wirkstoff und Wirkstärke, 
  • ein gleiches Anwendungsgebiet,
  • gleiche oder ähnliche Darreichungsform
  • und eine identische Packungsgröße.

Somit soll sichergestellt werden, dass sich die Dosierung und die Einnahmemodalitäten durch ein anderes Medikament nicht verändern.  

Du hast die Wahl  

Du als Patient hast die freie Wahl und kannst dich aus gegebenen Gründen auch für das teurere Medikament entscheiden. Beachte dabei allerdings, dass Du das Wunschmedikament dann zunächst selbst bezahlen musst und du nur die Kosten bis zum Festbetrag wieder erstattet bekommst.

Wie sieht es mit Hilfsmitteln aus?  

Zu Beginn des Fachbeitrags wurde erwähnt, dass die Zuzahlung pro Medikament maximal 10 € beträgt. Dies ist in der Regel auch bei Hilfsmitteln der Fall. Bei zum Verbrauch bestimmten Hilfsmitteln (Hilfsmittel, die also immer wieder neu benötigt werden) fallen 10 % der Kosten pro Packung, aber maximal 10 € insgesamt im Monat an.

Teilweise kann bei Hilfsmitteln ein höherer Eigenanteil verlangt werden, wenn dieses Hilfsmittel auch ohne Erkrankung oder Behinderung angeschafft werden müsste.  

Ein Beispiel: Jedes Kind unter 3 Jahren braucht in der Regel einen Kinderwagen. Leidet dein Kind unter einer schweren Behinderung, kann es sein, dass Du mit 2 Jahren bereits einen sehr viel teureren Reha-Buggy benötigst. Der entsprechende Anteil für diesen Buggy kann dann beispielsweise bei ca. 100 € liegen, weil ein normaler Kinderwagen durchschnittlich so viel kosten würden. Du zahlst dann also nicht den vollen Preis des Reha-Buggys, sondern nur den Preis, der ein normaler Kinderwagen kosten würde.  

Informiere dich gegebenenfalls im Internet vor Anschaffung des Hilfsmittels über Anbieter, die auf eine Zuzahlung verzichten. Weitere Informationen zum Thema Hilfsmittel bekommst Du in unserem Fachbeitrag

Weiterführende Informationen
Quellenverzeichnis
Bildquellen