Alles rund um die Pflegeversicherung

Pflegeversicherung

Alles rund um die Pflegeversicherung

Stand: 19.03.2020

Eine Krankheit, ein Unfall oder eine Behinderung kann manchmal dazu führen, dass eine Person Hilfe im Alltag benötigt und eine sogenannte Pflegebedürftigkeit entsteht. Eltern und Angehörige können sich dann an die Pflegeversicherung wenden, um Unterstützungsleistungen für die Pflege ihres Angehörigen zu erhalten. Im Nachfolgenden möchten wir dir die Grundsätze der sozialen Pflegeversicherung vorstellen. Wir erklären beispielsweise, wer Leistungen von der Pflegeversicherung erhält und wie der Pflegegrad festgestellt wird. Außerdem bekommst Du Informationen darüber, welche Leistungen der Pflegeversicherung es überhaupt gibt und welche Voraussetzungen dafür gelten.


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Was ist die soziale Pflegeversicherung?

Die soziale Pflegeversicherung wird nach dem Sozialgesetzbuch Elftes Buch (SGB XI) geregelt. Sie ist eine Pflichtversicherung, d.h. wenn Du gesetzlich krankenversichert bist, dann bist Du automatisch in der sozialen Pflegeversicherung versichert. Privat Versicherte müssen eine private Pflegeversicherung abschließen. Arbeitnehmer und Arbeitgeber teilen sich die Pflichtbeiträge und finanzieren so die Leistungen der Pflegeversicherung im Falle einer Pflegebedürftigkeit.

Der Beitragssatz liegt seit dem 1.1.2019 bei 3,05 Prozent des Bruttoeinkommens, bei Kinderlosen ab 23 Jahren bei 3,30 Prozent. Träger der sozialen Pflegeversicherung ist die Pflegekasse, diese wiederum ist ein Teil der Krankenkasse.

Die Pflegeversicherung deckt häufig nicht den kompletten Bedarf an Pflegeleistungen ab, sie wird daher auch als „Teilkostenversicherung“ bezeichnet. Angehörige müssen die verbleibenden Kosten dann selbst tragen. Gegebenenfalls können aber zusätzlich Leistungen der Hilfe zur Pflege nach SGB XII beantragt werden.  

In manchen Fällen kann es auch sein, dass die Pflegeleistungen von anderen Sozialversicherungsträgern übernommen werden, z. B. von der Unfallversicherung, wenn der Pflegebedarf aufgrund eines Arbeitsunfalls eingetreten ist. Die Pflegeversicherung unterstützt neben dem Pflegebedürftigen auch die Pflegepersonen, also z. B. Angehörige, die die Pflege übernehmen. Sie können eine Versicherung in der gesetzlichen Unfallversicherung während der Pflegetätigkeit erhalten oder kostenfrei Pflegekurse besuchen.  

Seit 1.1.2017 gibt es eine neue gesetzliche Regelung in der sozialen Pflegeversicherung, das sogenannten Pflegestärkungsgesetz II ist in Kraft getreten. Geändert hat sich mit diesem Gesetz vor allem die Definition der Pflegebedürftigkeit (§ 14 SGB XI). Wurden bislang überwiegend körperliche Beeinträchtigungen berücksichtigt, werden nun auch kognitive oder psychische Beeinträchtigungen der Selbständigkeit erfasst. Dies kommt insbesondere z. B. Menschen mit Demenz zu Gute und ermöglicht eine umfassendere und differenziertere Beschreibung der Pflegebedürftigkeit.

Pflegebedürftig seit dem 1.1.2017 sind demnach Personen, die „gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten aufweisen und deshalb der Hilfe durch andere bedürfen. Das sind Personen, die körperliche, geistige oder psychische Beeinträchtigungen oder gesundheitlich bedingte Belastungen oder Anforderungen nicht selbstständig kompensieren oder bewältigen können. 
Die Pflegebedürftigkeit muss auf Dauer – voraussichtlich für mindestens sechs Monate – und mit mindestens der in § 15 SGB XI festgelegten Schwere bestehen“ (Bundesgesundheitsministerium, 2018). Der Pflegebedarf wird daher nicht mehr in Stufen von 1 bis 3 angeben, sondern in individuelleren Pflegegraden von 1 bis 5. Die Feststellung des Pflegegrades erfolgt durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK), der hierzu ein bestimmtes Begutachtungsverfahren nutzt.

Wer erhält Leistungen der sozialen Pflegeversicherung?

Damit eine pflegebedürftige Person Leistungen der Pflegeversicherung erhalten kann, gelten grundsätzlich folgende Voraussetzungen:

  • Die pflegebedürftige Person erfüllt die Vorversicherungszeit, d.h. in den letzten zehn Jahren vor der Antragstellung war sie mindestens zwei Jahre bei der Pflegeversicherung versichert (Kinder sind über ihre Eltern familienversichert, bei ihnen gilt die Vorversicherungszeit als erfüllt, wenn ein Elternteil sie erfüllt)
     
  • es wurde einen Antrag gestellt
     
  • bei der Person liegt eine Pflegebedürftigkeit vor, d.h. es wurden ein Pflegegrad festgestellt
     
  • der Anspruch auf Leistungen ist weder ausgeschlossen noch erloschen und ruht nicht (wie das z. B. bei Auslandsaufenthalten möglich ist)

Wer Leistungen der Pflegeversicherung erhalten möchte, sollte also zunächst prüfen, ob er die Vorversicherungszeit erfüllt. Bei Kindern, die von Geburt an pflegebedürftig sind, muss ein Elternteil diese Vorversicherungszeit erfüllen, damit Leistungen der Pflegeversicherung erhalten werden können.  

Hinweis: Das ist z. B. nicht der Fall, wenn eine Familie erst vor kurzem aus dem Ausland nach Deutschland gezogen ist und somit noch nicht lange genug in die Pflegeversicherung eingezahlt hat. In diesem Fall kannst Du einen Antrag auf Hilfe zur Pflege (§ 61-66 SGB XII) an das örtliche Sozialamt stellen. Dort wird dann (regional unterschiedlich) entweder der Medizinische Dienst der Krankenversicherung oder das Gesundheitsamt mit der Begutachtung beauftragt. Sollte bereits ein Pflegegrad vom MDK festgestellt worden sein, so ist dieser auch für das Sozialamt die verbindliche Grundlage für seine Entscheidung (§ 62 SGB XII).

Solltest Du die Vorversicherungszeit erfüllen, dann muss ein Antrag bei der Pflegekasse deiner entsprechenden Krankenkasse gestellt werden. Privatversicherte stellen diesen Antrag bei ihrer Versicherung. Den Antrag stellt die pflegebedürftige Person selbst, seine Angehörigen oder Nachbarn, sofern sie dazu bevollmächtigt sind. Der Antrag erfordert keine bestimmte Form und kann schriftlich, telefonisch oder per Mail gestellt werden.

Die Pflegekasse beauftragt dann nach Eingang des Antrages den Medizinischen Dienst der Krankenkasse (MDK) zur Erstellung eines Gutachtens, das Auskunft über die Pflegebedürftigkeit und damit die Pflegegrade gibt. Bei privat Versicherten wird dieses Gutachten von MEDICPROOF erstellt. Der festgestellte Pflegegrad entscheidet dann über die Höhe und Art der Leistungen, die in Anspruch genommen werden können.

Die Pflegekasse hat nach Eingang des Antrages 25 Arbeitstage zur Bearbeitung des Antrages und zur Erteilung eines schriftlichen Bescheids über die Entscheidung der Pflegekasse (Ausnahme bei stationären Aufenthalten o.ä.). Sollte diese Frist überschritten werden, ist die Pflegekasse dazu verpflichtet für jede begonnene Woche 70 Euro an den Antragsteller zu zahlen, sofern die Pflegekasse für die Verzögerung verantwortlich ist (§ 18 Absatz 3 SGB XI).  

Der VdK hat dieses Erklärvideo veröffentlicht, das den Ablauf der Antragstellung und das Vorgehen der Pflegekasse nochmal kurz zusammenfasst.

Wie wird der Pflegegrad festgestellt?

Nach Eingang des Antrages bei der Pflegekasse wird sich diese mit dir in Verbindung setzen, um einen Termin zur Begutachtung zu vereinbaren. Der Gutachter kommt dann zu dir nach Hause oder in die Einrichtung, in der die pflegebedürftige Person lebt (die Gutachter kommen nicht unangekündigt).
Am besten ist eine Vertrauensperson des Pflegebedürftigen zu diesem Termin mit anwesend. Auch ist es hilfreich bereits vorab z. B. in Form eines Pflegetagebuchs den Grad der Selbstständigkeit und die Probleme im Alltag festzuhalten. Auch Arztberichte, Medikamente, Gutachten oder Pflegedokumentationen eines Pflegedienstes können den Gutachtern dabei helfen, den entsprechenden Pflegegrad zu bestimmen.  

Anhand des neuen Begutachtungsassessment (NBA) untersucht der Gutachter dann inwiefern Fähigkeiten und Selbstständigkeit des Pflegebedürftigen beeinträchtigt sind und beurteilt so den Pflegegrad. Grundlage hierfür ist der neue Pflegebedürftigkeitsbegriff nach § 14 SGB XI.  
 

Das Begutachtungsassessment besteht aus sechs Modulen (Bereichen). Die Beispielfragen geben dir einen Überblick, welche Aspekte das jeweilige Modul erfasst:

  • Modul 1 „Mobilität“ (körperliche Beweglichkeit): Wie gut kann sich die Person innerhalb ihrer eigenen vier Wände bewegen? Kann sie Treppen steigen?
     
  • Modul 2 „kognitive und kommunikative Fähigkeiten“ (Verstehen und Reden): Kann sich die Person verständigen und ihre Bedürfnisse mitteilen? Kann sie Entscheidungen treffen, Sachverhalte verstehen und Gefahren oder Risiken einschätzen? Kann sie sich räumlich orientieren?
     
  • Modul 3 „Verhaltensweisen und psychische Problemlagen“: Ist die Person nachts unruhig? Hat sie Ängste? Zeigt sie selbstverletzendes oder aggressives Verhalten? Werden Pflegehandlungen abgewehrt und die Pflegetätigkeit damit erschwert?
     
  • Modul 4 „Selbstversorgung“: Wie gut kann sich die Person selbst waschen, sich Essen zubereiten, eine Toilette benutzten. Kann sie sich selbstständig aus- und anziehen?
     
  • Modul 5 „Selbstständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen – sowie deren Bewältigung“: Wie gut kann die Person selbstständig Medikamente einnehmen, Arztbesuche vereinbaren oder sich an eine Diät halten? Kann sie mit Hilfsmitteln umgehen (z. B. Prothesen oder Rollator)?
     
  • Modul 6 „Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte“: Wie gut kann die Person ihren Alltag gestalten? Kann sie selbstständig soziale Kontakte pflegen, z. B. Freunde oder einen Freizeittreff besuchen? Kann sie sich selbst beschäftigen und ihren Tagesablauf gestalten?
     

Der Gutachter prüft nun, wie selbstständig die Person in den jeweiligen Bereichen ist und vergibt dazu Punkte:

  • 0 = selbstständig
  • 1 = überwiegend selbstständig
  • 2 = überwiegend unselbstständig
  • 3 = unselbstständig
     

Zur Berechnung des Pflegegrades werden im Anschluss die Punkte in den einzelnen Modulen addiert. Die Summen der einzelnen Module werden dann nach gesetzlichen Vorgaben gewichtet und schließlich zu einer Gesamtpunktzahl errechnet (§ 15 Absatz 3 SGB XI). Hier findest Du eine Grafik, die dir die Gewichtung der einzelnen Bereiche veranschaulicht. 

Je höher die Gesamtpunktzahl, desto höher ist die Beeinträchtigung und damit der Pflegegrad:

Pflegegrad 1 Geringe Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten ab 12,5 bis unter 27 Gesamtpunkte
Pflegegrad 2 Erhebliche Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten ab 27 bis unter 47,5 Gesamtpunkte
Pflegegrad 3 Schwere Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten ab 47,5 bis unter 70 Gesamtpunkte
Pflegegrad 4 Schwerste Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten ab 70 bis unter 90 Gesamtpunkte
Pflegegrad 5

Schwerste Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten mit besonderen Anforderungen 
an die pflegerische Versorgung

Hinweis: unter bestimmten Voraussetzungen kann auch bei weniger als 90 Gesamtpunkten 
ein Pflegegrad vorliegen (§ 15 Absatz 4 SGB XI).

ab 90 bis 100 Gesamtpunkte

Die Entscheidung des Gutachters über den Pflegegrad wird im sogenannten Pflegegutachten schriftlich festgehalten. Die pflegebedürftige Person kann dieses einfordern (§ 18 Absatz 3 Satz 9 und 12 SGB XI).

Wie wird der Pflegegrad bei Kindern festgestellt?

Bei Kindern wird der Pflegegrad anders berechnet als bei Erwachsenen. Ihr Pflegegrad wird durch einen Vergleich der Beeinträchtigungen ihrer Selbstständigkeit und ihrer Fähigkeiten mit altersentsprechend entwickelten Kindern ermittelt (§ 15 Absatz 6 und 7 SGB XI). Diese Begutachtung erfordert daher auch besonders geschulte Gutachter. 

Bei Kindern unter 18 Monaten gibt es zudem eine andere Tabelle zur Berechnung der Pflegegrade. Dies liegt daran, dass kleine Kinder und Säuglinge in allen Bereichen auf die Hilfe und Unterstützung ihrer Eltern angewiesen sind. 

Ihr Pflegegrad ergibt sich daher aus folgenden Gesamtpunkten:

Pflegegrad 2 Erhebliche Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten ab 12,5 bis unter 27 Gesamtpunkte
Pflegegrad 3 Schwere Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten ab 27 bis unter 47,5 Gesamtpunkte
Pflegegrad 4 Schwerste Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten ab 47,5 bis unter 70 Gesamtpunkte
Pflegegrad 5 Schwerste Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten 
mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung
ab 70 bis unter 100 Gesamtpunkte

Kann ich Widerspruch gegen das Gutachten einlegen?

Gegen das Pflegegutachten kann kein Widerspruch eingelegt werden, nur gegen den Bescheid der Pflegekasse, durch den der Pflegegrad mitgeteilt wird. Wenn Du dir unsicher bist, ob das Ergebnis der Pflegekasse richtig ist, dann kannst Du mit einem Pflegegradrechner selbstständig den Pflegegrad berechnen und das Ergebnis der Pflegekasse so überprüfen. 
Auch in unserer Community berichten Eltern immer wieder von Entscheidungen, die ihrer Meinung nach nicht sachlogisch gerechtfertigt sind. Du solltest dich nicht scheuen, im Falle eines Ablehnungsbescheides z. B. in der Community bei erfahrenen Eltern nachzufragen und bei der Pflegekasse Widerspruch einzulegen.

Welche Leistungen gibt es?

Die Pflegeversicherung hält je nach Pflegegrad verschiedene Leistungen bereit. Für Personen mit dem Pflegegrad 1 gibt es dabei andere Leistungen als für Personen mit einem höheren Pflegegrad.

Grundsätzlich wird bei den Leistungen auch unterschieden, ob es sich um häusliche, teilstationäre oder vollstationäre Pflege handelt, also wo der Pflegebedürftige gepflegt wird. Dabei hat die Pflegeversicherung zum Ziel, dass der Pflegebedürftige möglichst lange zu Hause gepflegt werden kann. Die Pflegeversicherung soll daher mit ihren Leistungen vorrangig die häusliche Pflege unterstützten. Ist dies nicht möglich, gehen Leistungen der teilstationären Pflege oder der Kurzzeitpflege den Leistungen der vollstationären Pflege vor (§ 3 SGB XI).  
 

Folgende Leistungen gibt es für Pflegebedürftige mit dem Pflegegrad 1 (§ 28a SGB XI):  

Pflegebedürftige mit dem Pflegegrad 2 und höher erhalten folgende Leistungen (§ 36-45 SGB XI):  

Weiterführende Informationen
Quellenverzeichnis
Bildquellen